A Cardiomiopatia Cirrótica (CMC) é uma disfunção cardíaca crônica que afeta pacientes com cirrose hepática, sem doença cardíaca prévia. Caracteriza-se pela redução da capacidade do coração de responder ao estresse, envolvendo disfunção na contração (sistólica), no relaxamento (diastólica) e alterações no ritmo cardíaco. Essas mudanças ficam ocultas em repouso devido à circulação alterada da cirrose, mas surgem durante situações de estresse, como cirurgias ou infecções.
Com o envelhecimento populacional, doenças hepáticas crônicas, como a esteato-hepatite ligada à obesidade, aumentam os casos de cirrose. A prevalência nacional é de 0,14% a 0,35%, com mortalidade de 3 a 35 por 100.000 habitantes e média anual de 30.000 internações. O acometimento miocárdico é identificado em até 50% dos cirróticos, geralmente assintomáticos.
Cardiomiopatia Alcóolica
A cardiomiopatia associada à cirrose alcoólica era vista como um dano miocárdico concomitante ao dano hepático, manifestando-se como cardiomiopatia dilatada, sugerindo que a agressão do álcool ao coração resultava sempre em doença crônica com dilatação das cavidades.
Com o avanço do conhecimento sobre as hepatites virais, foram identificadas miocardites causadas pelos vírus das hepatites B e C, com quadros clínicos variados, desde condições oligossintomáticas até a associação com cardiomiopatia dilatada.
As manifestações cardíacas da cirrose hepática foram documentadas pela primeira vez no século XX, com observações sobre as alterações no débito cardíaco.
Causas da Cirrose Hepática
As principais causas da cirrose hepática incluem os vírus da hepatite B e C. A etiologia alcoólica também é prevalente, e sua importância em comparação com as causas virais de cirrose hepática varia regionalmente. Outras etiologias associadas à cirrose hepática são:
- Doença de Wilson;
- Esteato-hepatite não alcoólica;
- Hepatites autoimunes;
- Cirrose criptogênica.
Fisiopatologia da Cardiomiopatia Cirrótica
Em pacientes cirróticos, o desenvolvimento da hipertensão portal provoca duas respostas sistêmicas compensatórias:
- Vasodilatação arterial esplâncnica: Há um aumento na produção de vasodilatadores e uma menor degradação desses fatores pelo fígado comprometido. Isso resulta em uma vasodilatação significativa na região esplâncnica, causando uma queda na resistência vascular sistêmica, hipotensão arterial e hipovolemia central.
- Circulação hiperdinâmica: Como resposta à vasodilatação, ocorre uma hiperativação reflexa do sistema nervoso simpático, que leva a um aumento do débito cardíaco.
A cirrose avança, e a necessidade de vasoconstrição para manter o volume sanguíneo e a pressão arterial leva à ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Isso intensifica a vasoconstrição sistêmica e pode causar complicações como ascite e síndrome hepatorrenal.
O coração de pacientes cirróticos apresenta um maior acúmulo de colesterol, resultando em rigidez e alterações na estrutura da membrana. Isso compromete o funcionamento dos canais iônicos e contribui para a hiporresponsividade do cardiomiócito ao estímulo beta-adrenérgico, o que explica a progressão da disfunção cardíaca.
Além disso, estudos indicam que o óxido nítrico (ON) se acumula no tecido cardíaco, atingindo altas concentrações no músculo papilar. Esse acúmulo inverte o padrão de contratilidade miocárdica, resultando em uma redução da resposta contrátil.
Adicionalmente aos mecanismos mencionados, observa-se um aumento nas endotoxinas bacterianas. Isso ocorre porque a hipertensão portal facilita a translocação bacteriana intestinal, intensificando a resposta inflamatória sistêmica. Essas endotoxinas bacterianas impactam diretamente a função miocárdica.
Sinais e Sintomas da Cardiomiopatia Cirrótica
A CMC se manifesta sob estresse, sem um quadro clínico único. Pacientes cirróticos com CMC podem desenvolver síndrome hepatorrenal e/ou insuficiência adrenal. Embora o prolongamento do intervalo QT seja comum, a morte súbita é rara. As alterações elétricas cardíacas resultam principalmente em arritmias. Pacientes cirróticos têm risco aumentado de câncer devido a alterações sistêmicas e inflamação crônica. Em estágios avançados, disfunções cardíacas graves impactam o sistema, mesmo em repouso, agravando ou predispondo a complicações da cirrose.
Diagnóstico da Cardiomiopatia Cirrótica
Em 2005, durante o Congresso Mundial de Gastroenterologia em Montreal, um grupo de especialistas se reuniu para estabelecer os critérios diagnósticos da CMC.
Esses critérios foram divididos em:
- Disfunções sistólicas;
- Disfunções diastólicas;
- Critérios de suporte.
Tratamento da Cardiomiopatia Cirrótica
Atualmente, não existe um tratamento específico para a CMC. As abordagens terapêuticas seguem as diretrizes para insuficiência cardíaca de outras etiologias, incluindo:
- Restrição de água e sódio;
- Uso de diuréticos;
- Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
- Betabloqueadores.
Outras opções terapêuticas para a CMC:
- Betabloqueadores não seletivos;
- Diuréticos;
- Antagonistas da aldosterona e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA);
- Digitálicos;
- Esteroides;
- Transplante hepático.
Referência
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HALL, John Edward: Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 13 ed. Editora Guanabara koogan. Rio de Janeiro, 2021.
MOCARZEL, Luis Otávio Cardoso, et al.: Cardiomiopatia Cirrótica: Um Novo Fenótipo Clínico. Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, 2016.
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