Sepse é uma condição grave que ocorre quando uma infecção desencadeia uma inflamação intravascular descontrolada. Essa resposta inflamatória sistêmica pode levar a alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas, resultando em lesão celular e, potencialmente, em disfunção de órgãos e sistemas.

Mesmo que a infecção esteja localizada em um único órgão, como o pulmão, é a reação do organismo para combater essa infecção que provoca a inflamação desregulada.

A sepse se manifesta em um espectro de gravidade crescente:

No Brasil, a sepse é uma das principais causas de mortalidade hospitalar, superando o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o câncer. A incidência em Unidades de Terapia Intensiva é de 36 casos por 1.000 pacientes/dia, com uma taxa de mortalidade de 55%.

Fatores de risco para pior evolução

• Extremos de idade;
• Doenças imunossupressoras;
• Medicamentos imunossupressores;
• Câncer;
• Diabetes;
• Abuso de álcool;
• Cateteres venosos ou outras alterações na integridade cutânea.

Etiologia da Sepse

A sepse tem como principal causa a pneumonia, que pode evoluir para a condição em até 45% dos casos. Os focos de infecção mais comuns são:

• Pulmão (64%);
• Abdome (20%);
• Corrente sanguínea (15%);
• Trato geniturinário (14%).

A origem da sepse pode ser:

• Comunitária (80% dos casos);
• Nosocomial (adquirida em ambiente hospitalar);
• Associada aos cuidados de saúde.

Os microrganismos mais frequentemente identificados incluem:

• Gram-positivos: Staphylococcus aureus
• Gram-negativos: Pseudomonas e Escherichia coli

Fisiopatologia da Sepse 

A sepse se inicia com uma infecção, que ocorre quando um microrganismo invade uma área estéril do corpo. As células imunes inatas, como os macrófagos, detectam e se ligam a esses componentes microbianos. Esse processo desencadeia uma série de eventos que levam à fagocitose e eliminação do invasor, além da remoção dos detritos do tecido danificado.

Durante essa resposta, os macrófagos liberam citocinas pró-inflamatórias, que atraem mais células inflamatórias. Essa reação é normalmente controlada por um equilíbrio entre mediadores pró e anti-inflamatórios e, geralmente, é suficiente para resolver a infecção, resultando na reparação e cicatrização dos tecidos afetados.

A sepse surge quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios, em resposta à infecção, excede o controle local, resultando em uma resposta sistêmica generalizada. Essa generalização é um processo multifatorial, influenciado tanto pelo agente infeccioso quanto pelo hospedeiro, e pode ser causada por:

• Ação direta de microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos;
• Liberação excessiva de mediadores pró-inflamatórios;
• Ativação do sistema complemento;
• Predisposição genética à sepse.

A lesão celular é o ponto de partida para a disfunção orgânica na sepse, e ocorre por meio de dois mecanismos principais:

• Isquemia tecidual: ocorre devido à insuficiência de oxigênio para atender às necessidades metabólicas do tecido inflamado;
• Lesão citopática: refere-se à lesão celular direta, resultante da disfunção mitocondrial causada pelos mediadores pró-inflamatórios e do aumento da apoptose (morte celular programada).

Na sepse, os mediadores inflamatórios também contribuem para o desenvolvimento da coagulação intravascular disseminada, uma complicação grave caracterizada pela formação de microtrombos e hemorragias.

Sinais e sintomas relacionados à infecção

Sinais de choque:

• Pele fria, pálida e pegajosa;
• Aumento do tempo de enchimento capilar;
• Livedo;
• Cianose de extremidades;
• Estado mental alterado;
• Redução do débito urinário;
• Hipotensão arterial.

Os exames laboratoriais e de imagem são importantes para o diagnóstico e determinar o foco infeccioso da sepse a partir da comprovação de disfunção orgânica.

Exames diagnósticos:

• Todos: hemocultura;
• Pneumonia: Raio-X de tórax (PA e perfil);
• Abdome agudo inflamatório: ultrassonografia de abdome;
• Infecção do trato urinário: urina 1 e urocultura;
• Infecção de cateteres: cultura de ponta de cateter;
• Meningite: líquor;
• Artrite séptica: artrocentese;
• Endocardite: 3 pares de hemoculturas e ecocardiograma.

Diagnóstico da Sepse

O diagnóstico da sepse é feito quando há aumento de 2 ou mais pontos no score de SOFA:

Em pacientes com suspeita de infecção, tem-se utilizado ferramentas para triagem de pacientes com sepse possível:

• SISR – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (2 ou mais critérios): alta sensibilidade, mas baixa especificidade para sepse:

• qSOFA (2 ou mais critérios): baixa sensibilidade, mas alta especificidade para sepse.

• NEWS 2 – National Early Warning Score 2 (4 ou mais critérios): Alta sensibilidade e alta especificidade. Indicada para o departamento de emergência:

Tratamento da Sepse

Objetivos do cuidado inicial do paciente com quadro séptico:

• Identificação do paciente com possível sepse;
• Diagnóstico precoce da sepse; 
• Coleta de culturas; 
• Antibioticoterapia precoce e adequada;
• Suporte às disfunções;
• Ressuscitação volêmica conforme necessidade;
• Vasopressor conforme necessidade;
• Transferência para Unidade de Terapia Intensiva.

ANTIMICROBIANOS

É recomendado que a antibioticoterapia seja administrada o quanto antes, de preferência em até 1h da apresentação do paciente na emergência. 

Fatores que influenciam na escolha de anticrobianos:

• Foco de infecção;
• Uso prévio de antibióticos;
• Internação recente ou uso de serviços de saúde; 
• Comorbidades e imunossupressão;
• Dispositivos invasivos;
• Padrão de resistência locais.

RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA

Em pacientes sépticos com sinais de má perfusão é recomendado a reposição volêmica inicial com 30mL/kg de peso de solução cristaloide nas primeiras horas, preferencialmente com ringer lactato.

A ressuscitação volêmica deve ser realizada em bólus, em infusão rápida

DROGAS VASOATIVAS

O alvo de pressão arterial média (PAM) em pacientes em choque séptico é de 65mmHg, e se necessário, drogas vasoativas são indicadas, e a droga vasopressora preferencial é a noradrenalina. A adição de uma segunda ou terceira droga à norepinefrina pode ser necessária.

SUPORTE ADICIONAL

• Transfusões de hemácia devem ser reservadas para pacientes com nível de hemoglobina <7g/dL;
• Caso seja necessário intubação traqueal, evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras como midazolam, fentanil e profofol. Quetamina e etomidato são boas opções.
• O controle glicêmico deve manter glicemia sérica <180mg/dL, se necessário utilizar insulina de ação rápida.
• Realizar profilaxia de TEV em pacientes com mobilidade reduzida;
• Em pacientes que evoluem com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e refratariedade ao tratamento, deve ser realizado a reavaliação de hipótese diagnóstica e plano terapêutico, além de se discutir terminalidade e cuidados paliativos. 

Referências

• Velasco, IT. et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14 ed. Barueri. Manole. 2020.