Sepse é uma condição grave que ocorre quando uma infecção desencadeia uma inflamação intravascular descontrolada. Essa resposta inflamatória sistêmica pode levar a alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas, resultando em lesão celular e, potencialmente, em disfunção de órgãos e sistemas.
Mesmo que a infecção esteja localizada em um único órgão, como o pulmão, é a reação do organismo para combater essa infecção que provoca a inflamação desregulada.
A sepse se manifesta em um espectro de gravidade crescente:
No Brasil, a sepse é uma das principais causas de mortalidade hospitalar, superando o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o câncer. A incidência em Unidades de Terapia Intensiva é de 36 casos por 1.000 pacientes/dia, com uma taxa de mortalidade de 55%.
Fatores de risco para pior evolução
- Extremos de idade;
- Doenças imunossupressoras;
- Medicamentos imunossupressores;
- Câncer;
- Diabetes;
- Abuso de álcool;
- Cateteres venosos ou outras alterações na integridade cutânea.
Etiologia da Sepse
A sepse tem como principal causa a pneumonia, que pode evoluir para a condição em até 45% dos casos. Os focos de infecção mais comuns são:
- Pulmão (64%);
- Abdome (20%);
- Corrente sanguínea (15%);
- Trato geniturinário (14%).
A origem da sepse pode ser:
- Comunitária (80% dos casos);
- Nosocomial (adquirida em ambiente hospitalar);
- Associada aos cuidados de saúde.
Os microrganismos mais frequentemente identificados incluem:
- Gram-positivos: Staphylococcus aureus
- Gram-negativos: Pseudomonas e Escherichia coli
Fisiopatologia da Sepse
A sepse se inicia com uma infecção, que ocorre quando um microrganismo invade uma área estéril do corpo. As células imunes inatas, como os macrófagos, detectam e se ligam a esses componentes microbianos. Esse processo desencadeia uma série de eventos que levam à fagocitose e eliminação do invasor, além da remoção dos detritos do tecido danificado.
Durante essa resposta, os macrófagos liberam citocinas pró-inflamatórias, que atraem mais células inflamatórias. Essa reação é normalmente controlada por um equilíbrio entre mediadores pró e anti-inflamatórios e, geralmente, é suficiente para resolver a infecção, resultando na reparação e cicatrização dos tecidos afetados.
A sepse surge quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios, em resposta à infecção, excede o controle local, resultando em uma resposta sistêmica generalizada. Essa generalização é um processo multifatorial, influenciado tanto pelo agente infeccioso quanto pelo hospedeiro, e pode ser causada por:
- Ação direta de microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos;
- Liberação excessiva de mediadores pró-inflamatórios;
- Ativação do sistema complemento;
- Predisposição genética à sepse.
A lesão celular é o ponto de partida para a disfunção orgânica na sepse, e ocorre por meio de dois mecanismos principais:
- Isquemia tecidual: ocorre devido à insuficiência de oxigênio para atender às necessidades metabólicas do tecido inflamado;
- Lesão citopática: refere-se à lesão celular direta, resultante da disfunção mitocondrial causada pelos mediadores pró-inflamatórios e do aumento da apoptose (morte celular programada).
Na sepse, os mediadores inflamatórios também contribuem para o desenvolvimento da coagulação intravascular disseminada, uma complicação grave caracterizada pela formação de microtrombos e hemorragias.
Sinais e sintomas relacionados à infecção
Sinais de choque:
- Pele fria, pálida e pegajosa;
- Aumento do tempo de enchimento capilar;
- Livedo;
- Cianose de extremidades;
- Estado mental alterado;
- Redução do débito urinário;
- Hipotensão arterial.
Os exames laboratoriais e de imagem são importantes para o diagnóstico e determinar o foco infeccioso da sepse a partir da comprovação de disfunção orgânica.
Exames diagnósticos:
- Todos: hemocultura;
- Pneumonia: Raio-X de tórax (PA e perfil);
- Abdome agudo inflamatório: ultrassonografia de abdome;
- Infecção do trato urinário: urina 1 e urocultura;
- Infecção de cateteres: cultura de ponta de cateter;
- Meningite: líquor;
- Artrite séptica: artrocentese;
- Endocardite: 3 pares de hemoculturas e ecocardiograma.
Diagnóstico da Sepse
O diagnóstico da sepse é feito quando há aumento de 2 ou mais pontos no score de SOFA:
Em pacientes com suspeita de infecção, tem-se utilizado ferramentas para triagem de pacientes com sepse possível:
- SISR – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (2 ou mais critérios): alta sensibilidade, mas baixa especificidade para sepse:
- qSOFA (2 ou mais critérios): baixa sensibilidade, mas alta especificidade para sepse.
- NEWS 2 – National Early Warning Score 2 (4 ou mais critérios): Alta sensibilidade e alta especificidade. Indicada para o departamento de emergência:
Tratamento da Sepse
Objetivos do cuidado inicial do paciente com quadro séptico:
- Identificação do paciente com possível sepse;
- Diagnóstico precoce da sepse;
- Coleta de culturas;
- Antibioticoterapia precoce e adequada;
- Suporte às disfunções;
- Ressuscitação volêmica conforme necessidade;
- Vasopressor conforme necessidade;
- Transferência para Unidade de Terapia Intensiva.
ANTIMICROBIANOS
É recomendado que a antibioticoterapia seja administrada o quanto antes, de preferência em até 1h da apresentação do paciente na emergência.
Fatores que influenciam na escolha de anticrobianos:
- Foco de infecção;
- Uso prévio de antibióticos;
- Internação recente ou uso de serviços de saúde;
- Comorbidades e imunossupressão;
- Dispositivos invasivos;
- Padrão de resistência locais.
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA
Em pacientes sépticos com sinais de má perfusão é recomendado a reposição volêmica inicial com 30mL/kg de peso de solução cristaloide nas primeiras horas, preferencialmente com ringer lactato.
A ressuscitação volêmica deve ser realizada em bólus, em infusão rápida
DROGAS VASOATIVAS
O alvo de pressão arterial média (PAM) em pacientes em choque séptico é de 65mmHg, e se necessário, drogas vasoativas são indicadas, e a droga vasopressora preferencial é a noradrenalina. A adição de uma segunda ou terceira droga à norepinefrina pode ser necessária.
SUPORTE ADICIONAL
- Transfusões de hemácia devem ser reservadas para pacientes com nível de hemoglobina <7g/dL;
- Caso seja necessário intubação traqueal, evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras como midazolam, fentanil e profofol. Quetamina e etomidato são boas opções.
- O controle glicêmico deve manter glicemia sérica <180mg/dL, se necessário utilizar insulina de ação rápida.
- Realizar profilaxia de TEV em pacientes com mobilidade reduzida;
- Em pacientes que evoluem com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e refratariedade ao tratamento, deve ser realizado a reavaliação de hipótese diagnóstica e plano terapêutico, além de se discutir terminalidade e cuidados paliativos.
Referências
- Velasco, IT. et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14 ed. Barueri. Manole. 2020.
